Obesidad en adultos: guía de práctica clínica adaptada para Chile
Introducción La Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica, junto a otras sociedades científicas, lideró el proceso de adaptación de la guía de práctica clínica de obesidad en adultos para Chile, tomando como base las directrices desarrolladas para Canadá. La guía canadiense buscó, entre sus principales objetivos, proponer cambios en el enfoque del manejo de la obesidad como una enfermedad crónica y para mejorar los desenlaces de salud centrados en los pacientes, en lugar de enfocarse en la pérdida de peso como principal y único objetivo.
Métodos Se convocó a un grupo de 58 profesionales para el desarrollo del proyecto, quienes revisaron y utilizaron el método para el análisis de las recomendaciones originales y desarrollo de recomendaciones . Para la elaboración de nuevas recomendaciones, se llevó a cabo una búsqueda de revisiones sistemáticas en la base de datos Epistemonikos, y se utilizó metodología GRADE y el marco para la evaluación de la evidencia y la descripción de la recomendación.
Resultados Se adoptaron 76 de las 80 recomendaciones de la guía canadiense, se adaptó una recomendación y se desarrollaron 12 preguntas nuevas con sus respectivas recomendaciones.
Conclusiones El proceso de adaptación permitió acortar el tiempo necesario para elaborar una guía de práctica clínica en obesidad del adulto para nuestro país. El cambio en el enfoque hacia una aproximación sin estigma y centrada en la salud y no en el peso, es universal y posible de aplicar en diferentes países y contextos.
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial compleja, en la cual el exceso de tejido adiposo o la acumulación de tejido adiposo disfuncional tienen consecuencias negativas para la salud, demostradas por su asociación con múltiples enfermedades que aumentan el riesgo de complicaciones médicas a largo plazo. Asimismo, la obesidad lleva a un deterioro de la calidad de vida y a una reducción de la esperanza de vida [1]. Los estudios epidemiológicos la definen mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC: peso dividido por el cuadrado de la altura en metros), que permite estratificar los riesgos para la salud relacionados con la obesidad a nivel poblacional. Operativamente, se diagnostica en pacientes con un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kilogramos por metro cuadrado y se subclasifica en clase uno (igual o superior a 30 a 34,9 kilogramos por metro cuadrado), clase dos (igual o mayor a 35 a 39,9 kilogramos por metro cuadrado) y clase tres (igual o superior a 40 kilogramos por metro cuadrado). A nivel poblacional, las complicaciones de salud derivadas del exceso de grasa corporal aumentan a medida que se incrementa el índice de masa corporal [2]. A nivel individual, las complicaciones se producen por una compleja interacción entre el exceso de adiposidad, su ubicación y distribución, y muchos otros factores como los ambientales, genéticos, biológicos y socioeconómicos [3] (Tabla 1).
Durante las últimas tres décadas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado de forma constante a nivel mundial [1,2]. En la actualidad, Chile lidera los rankings mundiales de obesidad, presentando una de las prevalencias más altas [4]. Según datos de la última Encuesta Nacional de Salud (2016-2017), la población de mayores de 15 años con obesidad llega a 34,4%, mientras que el sobrepeso alcanza 40%. Por otro lado, la prevalencia de exceso de peso ha aumentado 6% desde la década de 1980 [5], hasta 74,2% según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud [6].
Acorde al aumento sostenido en la prevalencia de la obesidad en nuestro país y sus efectos negativos en la salud, en julio de 2021 se aprobó por unanimidad el Proyecto de Resolución N° 1365, el cual solicita al Presidente de la República “reconocer a la obesidad como una enfermedad crónica cuya prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, debe recibir cobertura financiera por parte del Estado e Instituciones de Salud Previsional, facilitando el acceso de la población a una adecuada atención de salud (consultas; exámenes; fármacos e insumos; procedimientos quirúrgicos; días cama; y controles)” [7]. La aprobación unánime de esta resolución demuestra el reconocimiento de la obesidad como un importante problema de salud pública que debe recibir un tratamiento efectivo y oportuno. La importancia de la obesidad como problema de salud pública queda demostrada no solamente por su impacto negativo en la salud física y psicológica [8], sino también por el significativo aumento en los costos de la atención de salud [9,10]. Adicionalmente, las personas con obesidad experimentan prejuicios y estigmas generalizados sobre el peso, lo que contribuye (independientemente del peso o el índice de masa corporal) a aumentar la morbilidad y la mortalidad [11].
La obesidad está causada por la compleja interacción de múltiples factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales, y se cree que estos últimos son la causa principal del considerable aumento de su prevalencia [12,13]. Durante las últimas décadas, se ha logrado una mayor comprensión sobre su compleja etiopatogenia y sus fundamentos biológicos [13]. Respecto de la genética de la obesidad, los estudios de asociación de genoma completo en grandes cohortes epidemiológicas han identificado más de 140 regiones en los genes que influyen en la variación del índice de masa corporal, a su vez, las que poseen asociación significativa con el exceso de peso son las regiones intrónicas del gen FTO [14]. Existe evidencia de la heredabilidad del peso corporal y la conducta alimentaria; estudios con gemelos mono y dicigóticos han demostrado un grado relativamente alto de aquello [15,16].
El cerebro, a su vez, desempeña un papel fundamental en la homeóstasis energética al regular la ingesta de alimentos y el gasto calórico [17]. La disminución de la ingesta de alimentos y el aumento de la actividad física conducen a un balance energético negativo y desencadenan mecanismos metabólicos y neurohormonales de adaptación en cascada [18,19]. Las terapias dirigidas a tratar estas alteraciones de los mecanismos neurohormonales pueden convertirse en herramientas eficaces para el tratamiento de la obesidad a largo plazo [20] (Tabla 2).
